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输卵管炎salPnGITIs

欧宝体育官网APP 卵巢疾病附件炎 2021-04-14 19:37

中医病名

带下,少腹痛,症瘕。

定义及释义

由于致病菌的感染,造成输卵管的炎症变化,称为输卵管炎。是女性盆腔生殖器炎症中最常见的一种疾病。它常与卵巢炎合并存在,有时与盆腔腹膜炎、盆腔结缔组织炎同时存在并互相影响。根据临床的发病经过,输卵管炎可分为急性、慢性和肉芽肿性三大类。急性输卵管炎主要表现为高热、甚至寒战、下腹两侧剧烈疼痛或一侧较另侧疼痛严重,白带增多,有时伴有尿频、尿痛。慢性输卵管炎主要表现为下腹不同程度的疼痛,腰骶疼痛、下坠,月经紊乱,痛经,白带增多,不孕等。肉芽肿性输卵管炎与慢性输卵管炎临床表现相似,但多件有全身消耗症状。

输卵管炎的主要临床表现,为两侧小腹疼痛、脓血性白带、腰骶疼痛下坠,月经紊乱,不孕等。

病因

西医病因

引起急性输卵管炎最常见的致病菌为链球菌、葡萄球菌、大肠杆菌及绿脓杆菌,其次为厌氧性链球菌、脆弱杆菌等。

流行病学

本病多发生于生育期年龄的妇女,绝经期后较少发生。

病机探微

本病的形成,亦与湿、热、毒关系密切,多因经期产后、胞脉空虚之时,湿、热。毒之邪乘虚而入,与败血搏结于胞络,凝滞于少腹或伤及冲、任、带脉、使其功能失调而形成。当邪气较盛、正气能与之抗争时,多表现为剧烈腹痛,伴高热、寒战;湿、热、毒之邪循经下注,可出现白带量多,色质异常;湿、热、毒蕴结于下焦,膀胱气化失常,可出现尿频、尿意甚至尿痛。经过正邪的交争,若邪气益盛,正气愈表,则病势进一步恶化,当正气渐复、邪气渐衰,则病势渐缓,湿热毒之邪蕴给日久,瘀阻不化,阻遏阳气运行,下腹失于温煦,则可导致少腹冷痛、白带量多质稀、月经紊乱、甚至宫寒不孕等。亦可因平素摄生不洁或感受寒湿之邪,表现为两侧少腹隐隐作痛、喜温喜按等慢性过程。

病理生理学

1.急性输卵管炎:巨检可见输卵管显著充血增粗,周围与腹膜有粘连,严重时可将伞端开口封闭。镜下检查可见粘膜上皮基本正常,或轻度水肿,但肌层有重度水肿和大量中性白细胞浸润。

2.慢性输卵管炎:慢性间质性输卵管炎可见输卵管增粗、肥大,蜷曲而与周围粘连,伞端内翻闭锁,输卵管各层均有广泛淋巴细胞及浆细胞浸润;峡部结节性输卵管炎,可见峡部增粗,肌层散在由输卵管上皮形成的腺腔,腔外肌纤维增生肥大及少量淋巴细胞浸润;输卵管积水、积脓、积血时,管腔粘膜皱襞变平,上皮变扁平或低柱状或萎缩。

3.肉芽肿性输卵管炎:巨检见输卵管红肿增粗,镜下在肉芽组织中可发现大量吞噬细胞或典型的结核结节。

诊断

中医诊断

辨证:

本病的辩证当以腹痛的性质、部位、带下的性状为依据。一般来讲,腹痛剧烈,灼痛拒按,伴发热寒战,带下如脓血,有臭秽味,多为热毒炽盛;腹痛较重、拒按,发热恶寒,带下色黄,多为湿热壅阻;少腹冷痛、隐痛、得温则减,带下量多色白,多为寒湿凝滞或阳虚内寒。本证尚须与其它内、外科疾病所致的腹痛相鉴别。一般内外科疾病所引起的腹痛,多位于脐周或上腹部,且不伴有带下异常。

1.热毒炽盛

主证:于经期或产后,突然两侧小腹剧烈疼痛,灼痛拒按、牵引腰骶,带下量多,脓血样有臭秽味,伴高效、寒战、食欲不振,或尿频、尿急、尿痛、大便秘结。舌质红,舌苔黄燥,脉洪数或弦数。

分析:经期产后胞脉正虚,湿、热、毒之邪乘虚侵入,与败血搏结于胞脉,阻于冲任伤及带脉,故见腹痛拒按、带下异常;正邪交争剧烈,则可见高热寒战;热毒蕴结于下焦,侧可见尿频、尿急、尿痛及大便秘结。舌脉为热毒炽盛之象。

2.湿热壅阻

主证:两侧少腹疼痛、拒按,腰骶坠痛,带下量多、色黄、有异味,伴发热恶寒,食欲不振,或尿频,便秘。舌质红,苔黄而腻,脉弦数或濡数。

分析:湿热蕴积于胞络冲任,阻碍气血运行,故见少腹疼痛拒按;湿热壅阻于下焦,伤及带脉,故见带下量多色黄、有异味;湿热内阻则食欲不振。舌脉亦为湿热壅阻之象。

3.寒湿凝滞

主证:两侧少腹冷痛、隐痛、按之加重、遇冷痛甚、得温则减,腰骶坠痛,带下量多、色白质稀,伴有形寒肢冷、月经后期、经色紫黑有块、不孕等。舌质淡,舌苔薄白,脉沉弦或沉紧。

分析:素食生冷或久坐湿地等,寒湿之邪侵及胞脉,客于冲任,阻碍气血及阳气运行,故见少腹冷痛、遇冷痛甚;寒湿阻于下焦,伤及任带,故见带下量多,色白质稀;寒湿客于胞脉,则见月经后期、不孕。余证及舌脉为寒湿凝滞之象。

4.阳虚内寒

主证:少腹绵绵而痛、喜按、得热则舒,腰酸如折,带下量多、质稀,小便频数、清长,大便溏薄,月经后期、量少、不孕。舌质淡,苔薄白,脉沉迟或沉细。

分析:肾阳不足,寒从内生或湿从寒化,阻碍阳气运行,胞脉失于温煦,故小腹绵绵而痛,得热则舒;肾阳不足,胞宫失煦,带脉失约,任脉不固,故见月经后期、不孕及带下异常。余证及舌脉均为肾阳虚之象。

西医诊断

诊断标准:

本病的参考诊断标准如下:

一、急性输卵管炎

1.临床表现:突然下腹部剧烈疼痛,或一侧重于另侧,发热(体温可达39~40℃),脉搏增快,下腹一侧或两侧显著压痛,伴有肌紧张、反跳痛。妇科检查可见脓血性白带,宫颈举痛,子宫一侧或两侧触痛或触及包块。

2.实验室检查:周围血白细胞总数10.OX109/L以上;中性白细胞0.80以上;血沉增快;宫颈分泌物涂片或培养有致病菌;后穹窿穿刺抽出渗出液或脓液,同种淀粉酶/血清同种淀粉酶之比<1.5。

3.病理学检查:镜检符合急性输卵管炎诊断。

二、慢性输卵管炎

1.临床表现:经常性下腹隐痛,伴腰骶部酸痛下坠,月经紊乱,痛经,白带增多。妇科检查:宫颈可有少量粘性分泌物,子宫后倾屈,活动受限或粘连固定,子宫一侧或两侧可触及增粗的输卵管或触到囊性肿物。

2.病理学检查:镜检符合慢性输卵管炎改变。

三、肉牙肿性输卵管炎

1.临床表现;长期月经失调渐至月经稀少、闭经,腰痛难忍、须卧床方能减轻,下腹一侧或两侧隐痛,伴乏力、低热、盗汗、不孕等。妇科检查:可于子宫两侧或后穹窿触及不规则、大小不等的质硬肿块。

2.实验室检查:周围血白细胞计数正常,淋巴细胞增多。

3.病理学检查:镜检符合肉芽肿性输卵管炎改变。(丁曼琳、妇产科疾病诊断与鉴别诊断第1版北京:人民卫生出版社1989:183~188)。

诊断:结合病史、临床表现及实验室检查可明确诊断。

症状:一、急性输卵管炎:下腹一侧或两侧显著压痛及反跳痛、肌紧张,肠音弱。二、慢性输卵管炎:部分患者下腹压痛,以髋凹处明显。三、肉芽肿性输卵管炎:多表现为月经失调、后期渐至闭经,腰痛难以忍受,单侧或双侧下腹隐痛,不孕,并伴有低热、乏力、盗汗等症。

体征:

(一)急性输卵管炎:体温升高,甚至可达39~40℃,脉搏增快,下腹一侧或两侧显著压痛及反跳痛、肌紧张,肠音弱。

(二)慢性输卵管炎:多无明显体征,部分患者下腹压痛,以髋凹处明显。

体检:

一、急性输卵管炎:体温升高甚至可达39~40℃,脉搏增快。

二、慢性输卵管炎:多无明显体征。

三、肉芽肿性输卵管炎:子宫可正常大小,于子宫两侧可触及大小不等、形态不规则的实性包块。

实验室诊断:

一、急性输卵管炎时,后穹窿穿刺测定腹水同种淀粉酶值/血清同种淀粉酶值的商<1.5,腹水中白细胞计数明显增高;

二、输卵管通液试验

对于不孕、其它症状轻微、妇科检查见宫旁组织稍增厚而无包块者,可做输卵管通液试验,输卵管不通时,可诊断为慢性输卵管炎。

急性输卵管炎时,周围血白细胞总数及中性白细胞均明显增高,血沉亦增快,肉芽肿性输卵管炎,周围血白细胞总数可正常,而淋巴细胞增多。

鉴别诊断

1.急性阑尾炎:急性阑尾炎亦发病急骤,有发热及腹部剧痛,但腹痛多以上腹部开始或脐周痛,逐渐局限于右下腹,并伴有恶心呕吐。腹部检查:麦氏点压病、肌紧张、反跳痛、腰大肌试验及结肠充气试验阳性。妇科检查双侧附件多无异常,而右侧高于附件区有压痛。急性阑尾炎有时亦可引起急性右侧输卵管炎,此时,应以治疗急性阑尾炎为主。

2.异位妊娠破裂或流产、黄体破裂;输卵管妊娠破裂或流产于发病前多有闭经史,早孕反应、尿hCG阳性以及不规则阴道流血,多天寒战、高热等症状,白细胞计数一般在正常范围。而以腹痛更为剧烈或伴有休克,双合诊可触及一侧附件有触痛及包块,后穹窿饱满而有触痛,穿刺可抽出暗红色不凝血、黄体破裂时,亦以伴有休克及后穹窿穿刺抽出不凝血为特点。

3、卵巢囊肿蒂扭转:卵巢囊肿蒂扭转多发病突然,且常与体位突然改变有关,下腹一侧绞痛,件恶心呕吐,可有下腹部肿块病史,无发热及阴道出血。妇科检查时。一侧附件区可触及囊性肿块,表面光滑,触痛明显,同侧子宫角有压痛,合并感染,可有发热或白细胞增高。

4.急性结肠炎:本病多有进不洁食物史,腹痛是绞窄样,并伴有呕吐、腹泻,腹痛时有排便感,便后腹痛可暂缓解,腹部检查可有触痛,但无肌紧张,粪便检查可发现脓细胞,妇科检查一般无异常所见。

5.陈旧性宫外孕:陈旧性宫外孕易与慢性输卵管炎混淆,但前者多有停经以及急性下腹痛病史,以后自行缓解、且反复发作。下腹部可触及包块,伴疼痛,可有阴道持续性少量出血,妇科检查时,可见肿块多偏于一侧,后穹窿穿刺可抽出陈旧性血液及小血块。

6.子宫内膜异位症:子宫内膜异位症多表现为严重的痛经,并以继发性及进行性加重为特点。由于子宫内膜异位症亦多有广泛性粘连,并有不孕、月经过多、性交痛、排便痛等病史,有时与慢性输卵管炎较难鉴别,对于诊断有困难者,可通过腹腔镜检查协助诊断。

7.卵巢囊肿:卵巢囊肿主要需与输卵管积水相鉴别,卵巢囊肿一般无炎症病史。妇科检查,肿物多呈圆形或椭圆形,囊性感、表面光滑、活动性好,位于下腹一侧;输卵管积水多为双侧,且多与周围有粘连,囊壁薄,二者在临床上常不易鉴别,多于手术时才能确诊。

治疗

中医治疗

治法与方药:

本病的治疗首当辨别寒热与虚实,分清缓急轻重,属实属热者,当以清热解毒为主,配合化瘀止痛、利湿止带之法;属寒属虚者,则应以温经散寒、除湿止痛为要,在具体治法上,可以汤剂口服为主,配合其它疗法如灌肠法、敷贴法、针刺法等等。

1.热毒炽盛

治法:清热解毒,化瘀止痛。

方药:五味消毒饮加味。金银花30g,蒲公英20g,紫花地丁20g,野菊花20g,天葵子15g,红藤30g,败酱15g,丹皮15g,赤芍15g,青木香10g,川楝子15g,元胡15g。伴尿频、尿急、尿痛者,可加边bian蓄15g,瞿麦15g;带下腥臭者,可加鱼腥草30g,薏苡仁20g;大便干燥者,可加大黄5g,生地15g;发热重者,可加连翘15g。

2.湿热壅阻

治法:清热利湿,化瘀止带。

方药:清热调血汤加减。丹皮15g,黄连10g,生地20g,红花10g,桃仁10g,香附15g,元胡15g,败酱15g,红藤30g,薏苡仁20g。伴尿频尿急者,可加萹蓄15g,瞿麦15g;带下腥臭者,如鱼腥草30g,马鞭草15g;腹痛重者,可加川楝15g,枳壳10g;食欲不振者,可加陈皮15g,茯苓20g。

3.寒湿凝滞

治法:温经散寒,化瘀止痛。

方药:少腹逐瘀汤加减。小茴10g,干姜10g,元胡10g,当归15g,川芎5g,赤芍10g,灵脂10g,蒲黄15g,没药10g,荔枝核15g。少腹胀者,可加枳实10g,香附15g;下坠者,可加肉桂10g,白术15g;有包块者,可加三棱15g,莪术15g,昆布15g;腰骶痛甚者,加川断15g,杜仲15g。

4.阳虚内寒

治法:温肾助阳,化瘀止痛。

方药:肾气丸加减。干地黄20g,山药15g,山茱萸15g,泽泻10g,茯苓15g,肉桂10g,灵脂15g,蒲黄15g,乳香15g,没药15g。少腹凉甚者,可加小茴10g,川椒5g,荔枝核10g;痛甚者,可加元胡15g,乌药15g;腰骶疼痛者,可加巴戟天15g,杜仲15g。

二、专方验方

1.蚤休、地丁、虎杖各15g,川芎,川楝子、当归各10g,元胡20g。每日1剂,水煎服,适用于治疗急性输卵管炎。

2.败酱50g,黄芩、薏苡仁、赤芍各30g,柴胡、川楝、陈皮各15g。每日1剂,水煎服,适用于治疗慢性输卵管炎。

三、灌肠疗法

1.蒲公英、金银花、金钱草、败酱、黄芩、丹参、丹皮各20g。加水浸30分钟,浓煎至100ml,冷却至37~40℃,每日1次,保留灌肠,适用于急性输卵管炎。

2.地丁、野菊、鸭跖草、鱼腥草、蒲公英各30g,浓煎至100ml,每日1次,保留灌肠,适用于慢性输卵管炎。

四、外敷疗法

1.侧柏叶、大黄、黄柏各60g,薄荷、泽兰各30g。上药共研细末,水或蜜调,外敷于下腹部、可用于治疗急慢性输卵管炎。

2.大黄300g,丹皮200g,桃仁150g,芒硝120g,冬瓜仁100g。上药共为细末(芒硝除外),分成3份,使用时将1份加米醋拌匀,拌入芒硝40g,置布袋内,蒸至透热,敷于下腹,每袋药使用2一3天,早晚各1次,每次40分钟。

五、药袋疗法

当归、桃仁、红花、桂枝各10g,川芎、赤芍、山慈姑各15g,败酱20g,刘寄奴30g,白花蛇舌草40g。上药研成碎末.制成药袋系于腰间,用于治疗慢性输卵管炎。

中药:

1.妇宝冲剂:具有益肾和血、理气止痛的作用。主治盆腔炎、附件炎,适用于小腹胀痛、带下等病。每次30g,每日2次,冲服。

2.妇科千金片;具有益气养血、清热解毒、强腰膝之功效。主治腹痛、带下等疾病,适用于治疗附件炎、盆腔炎等。每次6片,每日3次口服,温开水送服,忌含辛辣油腻。

3.金鸡冲剂:具有清热解毒、健脾除湿、通络活血之功效。主治下腹疼痛、带下异常等疾病,适用于治疗附件炎、盆腔炎等,每次1包,每日2次,开水冲服。

4.妇炎清糖浆:具有疏肝健脾、化湿止带之功效。主治下腹疼痛、带下量多之疾病,适用于治疗输卵管急、慢性炎症,每次35ml,每日3次口服,十天为一疗程。

针灸:

1.体针:曲他、阴陵泉、三阴交带脉、八liao(交替取一对),每日1次,留针15分钟。

2.耳针:卵巢、内分泌、神门、子宫等穴,可用埋针法、电刺激法等,对于慢性输卵管炎效果更好。

西医治疗

急性输卵管炎的治疗,以抗生素控制感染为主。可根据病原菌的不同及药物敏感试验选择恰当的抗生素,必要时可手术治疗,慢性输卵管炎可采用抗生素和肾上腺皮质激素联合使用的方法,必要时经手术处理。

一、一般疗法

急性输卵管炎应卧床休息,取半卧位,以有利于炎症的局限,避免感染扩散;饮食以高热量、高蛋白、并富含水分及维生素的食物为宜;进食少或不能进食时,应适当补充液体及电解质,注意纠正酸中毒;应保持大便通畅,便秘时可用盐水或肥皂水灌肠;腹痛较重者,在诊断明确的前提下,可给予止痛剂。慢性输卵管炎应注意休息,避免过劳,节制性生活,注意经期卫生等。

二、控制感染

急性输卵管炎首先应根据病原菌的药物敏感试验选择恰当的抗生素,在致病菌尚未明确时,可先选用广谱抗生素,如青霉素,先锋霉素B,庆大霉素,安灭菌,环丙沙星等。并与其它抗生素联合使用。如青霉素或庆大霉素与甲硝唑配伍等。急性期一般以静脉给药取效最快,严重者除使用抗生素外,还应加用肾上腺皮质激素,以促进炎症的消散与吸收。慢性输卵管炎则主要应以抗生素与肾上腺皮质激素联用的方法,以促进纤维组织软化吸收,改善局部血液循环。若合并输卵管不通时,可用药物进行输卵管通液治疗。肉芽肿性输卵管炎,如确诊为结核性,可抗结核治疗。

三、手术疗法

急性输卵管炎原则上禁止手术,以避免感染扩散。形成盆腔脓肿时,若在后穹窿能触及饱满感、波动感,可行切开排脓并引流。输卵管卵巢脓肿破裂时,应及早手术,手术方式可根据患者的情况、状态进行选择,术中应充分冲洗腹腔,放置引流,术后应用足量抗生素控制感染。对反复发作的慢性输卵管炎、输卵管积水、输卵管卵巢囊肿应首选手术法治疗。

四、物理疗法

适用于慢性输卵管炎,如超短波透热法,蜡疗法等。

其他治疗

治疗思路与方案:

一、抗生素与中药合用,迅速控制急性炎症

急性输卵管炎往往起病急骤,发展迅速,如不及时控制,常可导致盆内其它器官的继发感染及盆腔腹膜炎,甚至可引起败血症、中毒性休克等。因此,迅速控制炎症,是治疗急性输卵管炎的关键。而抗生素与中药的合用,往往取效最为迅速。抗生素的选用,可根据宫颈分泌物的细菌培养及药敏试验筛选而定,或选用广谱抗生素与其它抗生素联合用药。如青霉素、先锋B、安灭菌、庆大霉素、红霉素、甲硝唑、环丙沙星等,均可配伍应用。在应用抗生素的同时,根据不同的临床症状、施以中医药辩证治疗,可使治疗效果进一步提高。一般在输卵管炎的急性期,临床症状多符合热毒炽盛型和湿热瘀结型,故多选用清热解毒、祛湿、化瘀止痛之剂。如五味消毒饮、大黄牡丹皮汤、银翘解毒汤等。并将口服与其它疗法相结合,使机体整体和局部均得到相互配合的治疗,常能使炎症得以尽快的控制。

二、以物理疗法与中医疗法相结合,治疗慢性输卵管炎

慢性输卵管炎的病理改变,多以局部组织增生为主,抗生素治疗常效果不显著。对此,可采用物理疗法,如短波、超短波、蜡疗、激光等,通过局部的加热刺激,以改善局部组织的血液循环,促进增生组织的软化,炎症的吸收。同时配合中医的多种疗法,如口服汤剂、保留灌肠、热敷等,尤其是离子透入治疗机的应用,将物理疗法与中医药疗法有机的结合到一起,使中药通过离子导入机的缓慢透入,逐渐将药力透入到病变组织,使之作用集中于病灶处,从而起到更大的治疗作用。由于慢性输卵管炎多表现为气滞血瘀、寒凝气滞等的病理变化,故用药亦多选用温经散寒、行气活血、化瘀消症剂等。

三、手术与中医药疗法相结合,治疗输卵管积水、囊肿等

慢性输卵管炎在临床上常可表现为输卵管积水或输卵管卵巢囊肿,积水较多或囊肿较大时,常为手术适应症之一。但无论在术前还是术后,中药治疗都有很大的临床意义,常见临床报道中药治疗输卵管、卵巢非赘生性肿物取得很好疗效。所以,术前使用中药治疗,有时可促使肿物完全吸收而达到痊愈之目的,或能减轻盆腔充血,减少肿物粘连,以有利于手术的摘除。术后的中医药治疗,亦往往能加速体质的恢复,且对于减轻手术造成的粘连,软化瘢痕,都具有很大的作用。

历史考证

《傅青主女科》谓:“带下而色黄者,其气腥秽

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